Ficha Médica de Ingreso y Salud Integral

Estimado representante: La siguiente ficha médica tiene como objetivo conocer el estado de salud integral del estudiante para garantizar una atención oportuna y preventiva dentro de la institución. Por favor, complete toda la información de forma detallada. Esta información tiene carácter estrictamente confidencial.

1

Datos Personales del Estudiante

2

Datos del Representante y Contacto de Emergencia

Contacto de Emergencia #1
Contacto de Emergencia #2
3

Antecedentes Patológicos y Condiciones de Salud

Marque con SÍ o NO si el estudiante padece o ha padecido alguna de las siguientes condiciones. De ser positivo, detalle el tratamiento en observaciones. Todos los campos son obligatorios.

🏷 RESPIRATORIA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Asma Bronquial
Rinitis Alérgica
Bronquitis Recurrente
Neumonía
COVID
🏷 ALERGIAS
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Alergia a Medicamentos (Especifique)
Alergia a Alimentos (Especifique)
Alergias a Picaduras de Insectos (Especifique)
🏷 NEUROLOGÍA/DESARROLLO
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Epilepsia / Crisis Convulsivas
Migrañas / Cefaleas Recurrentes
Trastornos del Ánimo (Depresión, Ansiedad diagn.)
Dificultades del Aprendizaje / Lenguaje
🏷 METABÓLICA/ENDOCRINA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
🏷 GASTROINTESTINAL
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Gastritis / Reflujo Gastroesofágico
Síndrome de Intestino Irritable / Colon Irritable
Pancreatitis
Parasitosis intestinal
Intolerancias Alimentarias (Lactosa, Gluten, etc.)
Hepatitis (Especifique el tipo)
🏷 CARDIOVASCULAR/HEMATOLOGÍA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Cardiopatías Congénitas
Hipertensión Arterial Infantil/Juvenil
Anemia Crónica
Trastornos de la Coagulación
🏷 RENAL
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Infecciones Urinarias Recurrentes
Litiasis renal
🏷 SENTIDOS/MÚSCULO/SISTEMA ÓSEO/OTROS
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Déficit Visual (Miopía, Astigmatismo, usa lentes)
Epistaxis (sangrado nasal)
Déficit Auditivo (Hipoacusia, usa audífonos)
Déficit motor
Fracturas (Especifique)
Hernia
🏷 ADOLESCENCIA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia, Bulimia)
Alteraciones Menstruales Severas (Dismenorrea/Amenorrea)
4

Inmunizaciones y Datos Complementarios

5

Declaración Jurada y Consentimiento

Declaro bajo juramento que todos los datos suministrados en esta ficha médica son verdaderos, completos y se encuentran actualizados. Asimismo, otorgo mi consentimiento expreso para que el personal de salud de la institución preste los primeros auxilios o asistencia médica de emergencia básica al estudiante en caso de ser necesario durante las horas escolares, comprometiéndome a informar de forma inmediata cualquier cambio en el estado de salud o tratamiento del alumno.