Ficha Médica de Ingreso y Salud Integral

Estimado representante: La siguiente ficha médica tiene como objetivo conocer el estado de salud integral del estudiante para garantizar una atención oportuna y preventiva dentro de la institución. Por favor, complete toda la información de forma detallada. Esta información tiene carácter estrictamente confidencial.

1

Datos Personales del Estudiante

2

Datos del Representante y Contacto de Emergencia

Contacto de Emergencia #1
Contacto de Emergencia #2
3

Antecedentes Patológicos y Condiciones de Salud

Marque con SÍ o NO si el estudiante padece o ha padecido alguna de las siguientes condiciones. De ser positivo, detalle el tratamiento en observaciones. Todos los campos son obligatorios.

🏷 RESPIRATORIA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Asma Bronquial
Rinitis Alérgica
Bronquitis Recurrente
Neumonía
COVID
🏷 ALERGIAS
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Alergia a Medicamentos (Especifique)
Alergia a Alimentos (Especifique)
Alergias a Picaduras de Insectos (Especifique)
🏷 NEUROLOGÍA/DESARROLLO
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Epilepsia / Crisis Convulsivas
Migrañas / Cefaleas Recurrentes
Trastornos del Ánimo (Depresión, Ansiedad diagn.)
Dificultades del Aprendizaje / Lenguaje
🏷 METABÓLICA/ENDOCRINA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Diabetes Mellitus Tipo 1
Diabetes Mellitus Tipo 2
🏷 GASTROINTESTINAL
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Gastritis / Reflujo Gastroesofágico
Síndrome de Intestino Irritable / Colon Irritable
Pancreatitis
Parasitosis intestinal
Intolerancias Alimentarias (Lactosa, Gluten, etc.)
Hepatitis (Especifique el tipo)
🏷 CARDIOVASCULAR/HEMATOLOGÍA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Cardiopatías Congénitas
Hipertensión Arterial Infantil/Juvenil
Anemia Crónica
Trastornos de la Coagulación
🏷 RENAL
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Infecciones Urinarias Recurrentes
Litiasis renal
🏷 SENTIDOS/MÚSCULO/SISTEMA ÓSEO/OTROS
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Déficit Visual (Miopía, Astigmatismo, usa lentes)
Epistaxis (sangrado nasal)
Déficit Auditivo (Hipoacusia, usa audífonos)
Déficit motor
Fracturas (Especifique)
Hernia
🏷 ADOLESCENCIA
Patología / Condición Médica
SÍ
NO
Observaciones / Tratamiento
Trastornos de la Conducta Alimentaria (Anorexia, Bulimia)
Alteraciones Menstruales Severas (Dismenorrea/Amenorrea)
4

Inmunizaciones y Datos Complementarios

5

Declaración Jurada y Consentimiento

Consentimiento — Administración de Medicamentos

Otorgo mi consentimiento para que el personal de salud de la institución administre el tratamiento farmacológico correspondiente al estudiante en caso de ser necesario durante el horario escolar.

Declaro bajo juramento que todos los datos suministrados en esta ficha médica son verdaderos, completos y se encuentran actualizados. Asimismo, otorgo mi consentimiento expreso para que el personal de salud de la institución preste los primeros auxilios o asistencia médica de emergencia básica al estudiante en caso de ser necesario durante las horas escolares, comprometiéndome a informar de forma inmediata cualquier cambio en el estado de salud o tratamiento del alumno.

Firme dentro del recuadro con el mouse o, en móvil/tableta, con el dedo.